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初診申込書・
予診票ダウンロード

初診申込書

初診の方はあらかじめこちらの初診申込書を印刷・ご記入しご提示いただけると手続きがスムーズに行えます。

栄養療法(オーソモレキュラー療法)

栄養療法(オーソモレキュラー療法)をご希望の方は、 問診の内容が大変重要になります。以下の問診票にご記入いただきまして検査当日にお持ちください。
前日の21時以降のお食事を控えていただきますので、必ずご予約をお願いいたします。

胃カメラ検査(経鼻内視鏡検査)

胃カメラ検査をご希望の方は、問診票と検査同意書にご記入いただき予約日にお持ちください。
前日の21時以降のお食事を控えていただきますので、必ずご予約をお願いいたします。

禁煙外来 問診票

受診をご希望の方は、問診票をご記入いただきご来院ください。

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